१. गत वर्ष कर निर्धारण गरेको आ.व. ................................                                                करदाता संकेत नं ......................

२. यस अघि पेश गरेको विवरणहरुमा थपघट भएको भए उक्त थपघट भएका घर तथा जग्गाको लालपूर्जा, रजिस्ट्रेशन पास (तमसुक लिखित) वा अंशवण्डा भएमा वण्डा पत्रको प्रतिलिपि संलग्न गर्नुपर्नेछ |

३. चालु आ.व. को मालपोत तिरेको मिति ......................................                                    कम्प्युटर रसिद नं. ....................................

४. व्यवसाय छ/छैन, छ भने दर्ता/नवीकरण मिति ...............................                                 रसिद नं. ..............................

५. घर जग्गा वहाल छ/छैन, छ भने मासिक रु. ................................... (सम्झौता पात्रता भएमा पेश गर्ने ) बहाल खाली भएमा अनिवार्य लिखित जानकारी गराउनु पर्ने |

६. हालको बाटोको किसिम

क. मूल सडक (    )                    ख. सहायक सडक/ढलान/ब्लक छापेको (     )                ग. कच्ची (     )                         घ. चक्रपथ ट्रयाक (     )                             ङ. गोरेटो (     )

७. अनिवार्य रुपमा गत वर्ष तिरेको घर जग्गा को फोटोकपी- १ प्रति 

नोट: ( तल्ला थप/थप घर भएमा नोटमा उल्लेख गरी कागजात पेश गर्ने )